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COVID-19 em obstetrícia. O que precisamos saber?

CORONAVIRUS

São Paulo, 13 de abril de 2020.

Prof. Dr. Geraldo Duarte1
Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Profª. Draª. Silvana Maria Quintana2
Professora Associada do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Situação atual

Em dezembro de 2019 a cidade de Wuhan, situada na região central da China registrou os primeiros casos de pacientes acometidos por infecção respiratória grave causada por um novo coronavírus até então desconhecido. Inicialmente foi denominado de Novo Coronavírus 2019 (nCoV-19) e, posteriormente, o International Committee on Taxonomy of Viruses, decidiu que o nome deste novo coronavírus seria Severe Acute Respiratory Syndrome – Related Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)1. Em 11/02/2020 a World Health Organization (WHO) definiu a nomenclatura oficial para a “doença” causada por este vírus como Coronavirus Disease-2019 (COVID-19)2. A rapidez do crescimento global do número de casos dessa infecção levou a WHO a reconhecê-la como pandemia em 11/03/2020. Reafirmando seu elevado potencial de disseminação, até 13/04/2020 a COVID-19 contabilizou 1.862.584 casos diagnosticados em 210 países, com 114.985 óbitos3

Frente ao crescente número de casos diagnosticados em outros países longe do epicentro da epidemia, em 30/01/2020 a WHO declarou alerta global de nível 3 para a COVID-194.  No dia 26/02/2020, o Brasil registrou a primeira infecção pelo SARS-CoV-2, a qual foi diagnosticada em um paciente do sexo masculino de 61 anos que esteve na Itália, justamente na região da Lombardia, onde se concentrou a maioria dos casos da COVID-19 naquele país. Ele residia na cidade de São Paulo e apresentou quadro de infecção de vias aéreas de moderada intensidade logo após sua chegada ao Brasil. Este paciente foi controlado em domicílio e está completamente recuperado. 

No Brasil, o número de casos da COVID-19 vem aumentando de forma bastante consistente e até 13/04/2020 foram confirmados 22.318 casos com 1.230 óbitos3. Considerando que o primeiro óbito ocorrido no Brasil (cidade de São Paulo) foi em 17/03/2020 é possível dimensionar que estamos em uma fase crítica da pandemia. O estado de São Paulo concentra a maioria dos casos dessa doença no país e até 13/04/2020, registrou 8.755 casos distribuídos em 161 cidades, com óbitos em 63 delas.

Desde o início da epidemia em janeiro de 2020, várias estratégias profiláticas foram adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil para o pronto reconhecimento de possíveis casos da COVID-19. Também houve a instalação do Centro de Operações de Emergência, o reconhecimento desta infecção como Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) e nacional (ESPIN)5,6, a publicação dos quatro primeiros Boletins Epidemiológicos e a elaboração de protocolo assistencial. Iguais esforços foram verificados nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde no país como um todo.

O pico observado na frequência mundial da COVID-19 em 12/02/2020 é o resultado, em grande parte, de uma alteração na classificação do diagnóstico para a qual 13.332 casos diagnosticados em Wuhan (o epicentro da epidemia por COVID-19) foram incluídos na estatística geral da epidemia. Estes casos confirmados clinicamente por febre e alterações radiológicas pulmonares típicas do acometimento pulmonar (raios-X simples e tomografia) em vez do RT-PCR. O tempo necessário para a realização de número tão elevado de testes extrapola a necessidade e a expectativa do diagnóstico neste momento2. Eles foram relatados como novos casos nesta data mesmo que tenham sido diagnosticados nos dias e semanas anteriores. No futuro estes casos serão distribuídos pelo período correto, aguardando apenas que a análise conduzida pela WHO e do CDC da China seja concluída3. No Brasil esta estratégia está sendo utilizada para considerar o caso suspeito e para implementar as medidas de suporte avançado de vida, mas não está sendo utilizada para considerar como “caso” em suas estatísticas oficiais. 

Agente etiológico

Os coronavírus formam uma grande família de RNA vírus assim denominados em decorrência das espículas na sua superfície (proteína S) que lembram uma coroa. Seu espectro fisiopatológico é vasto, causando desde um resfriado comum até síndromes respiratórias graves7. Várias epidemias de doenças causadas por coronavírus já foram registradas em humanos e animais, com gravidade variável e na maioria delas de caráter limitado geograficamente. Previamente a 2019, duas epidemias de maior gravidade relacionadas com os coronavírus foram observadas. A primeira delas ocorreu na China em 2002 e caracterizou-se por um graves infecções respiratórias causada pelo Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavirus, sendo nomeado de SARS-CoV8. O segundo pico epidêmico de Síndrome Respiratória Aguda e Severa causado por um coronavírus ocorreu no Oriente Médio em 2012 e o vírus foi denominado Middle East Respiratory Syndrome – Coronavirus (MERS-CoV)9. Como já foi apontado, a COVID-19 tem como agente etiológico o SARS-CoV-2.

O SARS-CoV-2 é um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e da linhagem C do gênero Betacoronavirus1,10. Segundo as informações do Centro de Controle e Prevenção (CDC) de Doenças da China, o SARS-CoV-2 é o resultado de recombinações virais que lhe facultaram a capacidade de quebrar a barreira biológica e escapar do ciclo animal-animal e infectar seres humanos caracterizando uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário11. Entretanto, a transmissão entre humanos é que potencializa a característica epidêmica destas infecções12, a exemplo das epidemias causadas pelo SARS-CoV e MERS-CoV8,9.  

Recentes estudos tem demonstrado que pelo menos três variantes do SARS-CoV-2 já foram identificadas (A, B e C). Com base nestas informações, no Brasil a variante C é a mais prevalente e guarda elevado grau de proximidade genômica com a variante que predomina na Itália13

Período de incubação e transmissão viral

Segundo o CDC americano14, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos varia de 2 a 14 dias. Este tem sido o padrão para o período de quarentena na maioria das situações onde esta estratégia foi ou está sendo instituída. 

Um dos primeiros desafios no enfrentamento de uma epidemia é determinar como o microrganismo se dissemina entre as pessoas. Para o SARS-CoV-2, já está estabelecido que as formas mais efetivas de disseminação ocorrem por meio de secreções e excreções respiratórias veiculadas direta ou indiretamente por: espirro, tosse, contato pessoal direto ou próximo com pessoa infectada (< 1-2 metros, sala fechada, sem equipamento de segurança), colocar objeto contaminado à boca, olhos ou nariz (fômites), levar a mão à boca antes de higienização adequada principalmente após cumprimentar pessoas infectadas e ou tocar em superfícies ou objetos contaminados. Sobre a distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus ainda não existe consenso, visto que a WHO considera 1 metro, enquanto o Ministério da Saúde e o CDC consideram 2 metros6,14,15.

Fisiopatologia da infecção causada pelo SARS-CoV-2

Para que ocorra o processo de infecção pelo SARS-CoV-2 a proteína S (spike) da superfície viral precisa ser ativada para ligar-se ao receptor celular de entrada. O processo de iniciação e ativação da proteína S é mediado por proteases da célula hospedeira, destacando-se a Transmembrane Protease Serine 2 (TMPRSS2)16. Sabe-se que o receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) está ligado ao mecanismo de infecção de alguns coronavírus, dentre eles o SARS-CoV, responsável pelo pico epidêmico desta infecção que ocorreu na China em 200217. Com base neste estudo aventou-se que a COVID-19 pudesse ter mecanismo de infecção análogo, o que já foi demonstrado. Hoje, já se sabe que o complexo SARS-CoV-2/S usa com muita eficiência o ACE2 para entrar nas células, principalmente nas células pulmonares, correlacionando-se com a disseminação rápida do SARS-CoV-2 entre humanos18. Saber deste mecanismo da infecção é fundamental para indicar alvos alternativos de terapia, seja inibindo farmacologicamente os receptores ACE1/ACE2 ou mesmo inativando a proteína S com anticorpos monoclonais, gamaglobulina hiperimune ou derivados plasmáticos de pessoas previamente infectadas e recuperadas19

Após a infecção, o SARS-CoC-2 desenvolve sua fisiopatologia por vários mecanismos diretos ou indiretos. Provoca dano direto das células do trato respiratório inferior promovendo quadros respiratórios de intensidade variável, ao mesmo tempo em que promove intensa resposta inflamatória sistêmica aguda causando graves efeitos nocivos à função respiratória20. Juntam-se a estes efeitos danosos do vírus os fenômenos tromboembólicos e a possível retirada do radical heme da hemoglobina por ação viral, reduzindo objetivamente a eficiência da oxigenação, visto que este radical é que transporta o oxigênio. Esta ação viral poderia explicar o fato de que alguns pacientes intubados não respondem a elevadas concentrações de oxigênio21. Quase que diariamente são descritas novas informações sobre a fisiopatologia deste vírus.

Manifestações clínicas

O quadro clínico da COVID-19 é bastante variável, visto que muitos pacientes infectados podem ser assintomáticos. Dentre os sintomáticos a febre e a tosse são os principais sintomas, mas a paciente também pode apresentar congestão nasal, coriza, dispneia de intensidade progressiva, dor torácica, sinais de baixa oxigenação por insuficiência respiratória e choque nos casos de pior evolução12,14. Mais recentemente, foi verificado que os pacientes também apresentam maior frequência de manifestações gastrointestinais, lideradas pela diarreia. Na dependência das complicações que surgem é claro que as manifestações clínicas também serão diferentes.

Diagnóstico laboratorial

Infelizmente os exames sorológicos ajudam pouco na crise aguda, pois ainda não deu tempo para formação dos anticorpos. Além disso, os testes disponíveis ainda apresentam algumas deficiências em termos de sensibilidade. Após acertarem estes problemas técnicos, as provas séricas serão uma boa alternativa para o cuidado e eventual triagem no futuro. Até o presente momento, na fase aguda da COVID-19, o diagnóstico laboratorial é realizado por meio da reação de RT-PCR6,22,23

Segundo a orientação oficial do Ministério da Saúde para estados e municípios, as amostras de orofaringe e nasofaringe (coletadas por swab ou lavagem) e aquelas coletadas por lavado brônquico ou bronco-alveolar deverão ser coletadas entre o 4º e o 7º dia do aparecimento da doença6.  Em caso de exame clínico ou procedimentos em que o paciente não possa utilizar a máscara simples (ex.: exame de orofaringe, intubação orotraqueal, aspiração de vias aéreas, coleta de swab nasal e de orofaringe, entre outros), o profissional de saúde deverá utilizar: máscara simples sobre a N95, luvas de procedimento, avental comum descartável ou de tecido, óculos e gorro. A orientação de uso da máscara simples sobre a máscara N95, embasada em recomendações do CDC, teria o intuito de proteger a máscara N95, impedindo a contaminação da mesma e sua rápida deterioração6, mas não é prática apoiada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil (ANVISA).

As amostras deverão ser guardadas em geladeira (4 a 8ºC) e deverão ser encaminhadas dentro de 24-48h após a coleta para o laboratório de referência de cada região. Nos finais de semana ou feriados prolongados, as amostras respiratórias deverão ficar guardadas em freezer a (-)70ºC. A embalagem de transporte das amostras respiratórias deverá seguir os regulamentos de remessa para Substância Biológica UN3373 Categoria B, contendo gelo6

Definição de quadro suspeito, provável e diagnóstico da COVID-19

A confirmação de dispersão comunitária do SARS-CoV-2 pelo Ministério da Saúde alterou as definições operacionais para a saúde pública nacional que se estendeu a alguns estados, municípios e hospitais e serviços especializados6,24,25,26,27. Levando em consideração as variáveis referidas, orienta-se trabalhar com três cenários para considerar um caso como suspeito, provável ou confirmado da COVID-19, conforme descritas no Quadro 1.

Quadro 1. Definição de caso suspeito ou provável e diagnóstico de COVID-19

Caso suspeito

Cenário 1

Viajante  

Febre  + Pelo menos um sinal ou sintoma respiratório
__________

Tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia

+ Histórico viagem para país transmissão sustentada ou área com transmissão local nos últimos 14 dias, como o Brasil. 

 

Cenário 2

Contato próximo

Febre + Pelo menos um sinal ou sintoma respiratório
__________

Tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia
+ Histórico de contato com caso suspeito ou confirmado para COVID-19, nos últimos 14 dias.

ou

Caso provável

Cenário 3

Contato próximo

Febre + Pelo menos um sinal ou sintoma respiratório.
__________
Tosse, dispnéia de graus variados; espirros, coriza, batimento das asas nasais, dor de garganta, odinofagia, entre outros sinais.
+

Histórico de contato próximo* de caso confirmado em laboratório para o COVID-19 nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas

 

Caso confirmado

Cenários 1, 2 e 3

Caso suspeito ou provável

Laboratorial: Com resultado positivo da RT-PCR;

Clínico-epidemiológico: Com histórico de contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente por COVID-19, que apresente febre ou pelo menos um dos sinais ou sintomas respiratórios, nos últimos 14 dias após o contato, e para o qual não foi possível realizar a investigação laboratorial específica.

 

#Definição de contato próximo: Contato com paciente suspeito de infecção pelo COVID-19 a uma distância menor que 2 metros, em ambiente fechado e sem equipamento de proteção individual (EPI). Este tipo de contato pode incluir morar, cuidar ou compartilhar área ou sala de espera de atendimento médico ou ainda ter contato direto com fluidos corporais.

 

Critérios de gravidade da infecção COVID-19

Para definição de caso grave a gestante deve apresentar pelo menos uma das alterações citadas a seguir27

- Frequência respiratória ≥ 24 IRPM
- Saturação de O2 < 93%
- Sem melhora da saturação de O2 apesar da oferta de oxigênio
- Hipotensão arterial
- Alteração do tempo de enchimento capilar
- Alteração do nível de consciência
- Oligúria

Atenção: A presença de aumento da frequência respiratória ou a redução da saturação de O2 (itens “a” e “b”) são critérios de internação hospitalar. Os itens de “c” até “g” são considerados critérios para internação em leito de terapia intensiva. 

(Fonte: Recomendações do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Resolução SS-28 de 17/03/2020)24,25.

Precauções5,6,24

As precauções para reduzir o risco de infeção pelo SARS-CoV-2 se dividem em três grupos: precaução padrão, precaução de contato e precaução respiratória.

Precaução padrão

- Evitar contato próximo com pessoas apresentando infecções respiratórias agudas;
- Lavar frequentemente as mãos (pelo menos 20 segundos), especialmente após contato direto com pessoas doentes ou com o meio ambiente e antes de se alimentar. Se não tiver água e sabão, use álcool em gel 70%, caso as mãos não tenham sujeira visível;
- Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienizar as mãos;
- Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
- Usar lenço descartável para higiene nasal;
- Cobrir nariz e boca ao espirrar ou tossir;
- Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
- Manter os ambientes bem ventilados

Precaução de contato

- Luva de procedimento;
- Avental;
- Óculos de proteção
- Degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio). 

Precaução respiratória

- Máscara cirúrgica;
- Máscara N95

Ao atender um caso suspeito ou confirmado da COVID-19, imediatamente deve ser oferecida máscara cirúrgica ao paciente e o atendimento deve considerar o uso de EPI para os profissionais de saúde6,26. A máscara cirúrgica para o paciente parece ser suficiente visto que a disseminação viral se faz por gotículas. Relembra-se, no entanto, que o cuidado básico para contenção da epidemia é a higienização das mãos (água e sabão, álcool gel) e degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio)6,27.

Notificação à vigilância epidemiológica

Todos os casos suspeitos deverão ser notificados aos serviços de vigilância de forma imediata às autoridades sanitárias. Comunicar o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da sua Instituição durante o expediente ou o Controle de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo nos horários excepcionais utilizando o telefone 0800-555466 ou (11) 3066-8750.

Tratamento

Até o momento, nenhum agente antiviral específico ou imunoterápico (ativo ou passivo) está disponível para o tratamento da infecção COVID-19. As tentativas de uso de antirretrovirais, interferon, ribavirina, remdesivir, ivermectina e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ainda não tiveram determinados seus efeitos clínicos sobre o SARS-CoV-2 com a assertividade necessária. Alguns deles ainda estão em fase de experimentação in vitro. Em relação à hidroxicloquina/cloroquina e azitromicina, existem vários protocolos em desenvolvimento, mas o que se observa na prática é o seu uso ampliado, bem como da heparina de baixo peso molecular, imunoglobulina hiperimune e de corticosteroides20,28-31,. O tratamento existente e liberado por todas as agências de saúde é apenas de suporte e inclui oferta suplementar de oxigênio e administração de fluidos, com vias e características que dependem das condições clínicas da pessoa infectada, sabidamente insuficiente. Casos de moderada e elevada gravidade precisam de leitos hospitalares, com suporte ventilatório mecânico ou não e acesso endovenoso, de forma imperativa6. Ressalta-se que é fundamental lembrar as orientações da WHO no sentido de que as manifestações clínicas da infecção pelo COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas, em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro. Optando-se por esta alternativa, a ceftriaxona e a azitromicina (ou claritromicina) são as opções indicadas6.

Prognóstico

Segundo as informações epidemiológicas a taxa de mortalidade do SARS-CoV-2 é de 2,1%, mais baixa do que os 9,6% referidos para o SARS-COV e os 34% do MERS-CoV28. No entanto, sua taxa de infectividade parece ser mais elevada do que dos outros dois vírus aqui apontados.  

Perspectivas

Considerando a vacina para o enfrentamento da pandemia pelo SARS-CoV-2 ela está um pouco distante para a emergência que vivemos neste momento. Parece ser uma alternativa factível para o futuro, mas o mundo não dispõe do tempo que esta estratégia demanda para ser efetivada. No momento, parece que a busca por medicamentos que já demonstraram segurança na utilização em humanos sejam os principais candidatos a testes mais ampliados, entre vários em estudo a cloroquina/hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina e corticosteroides. Neste cenário, o uso de plasma doado por pacientes que já tiveram a infecção pelo SARS-CoV-2 e se recuperaram vem sendo amplamente estudada, inclusive no Brasil.

Aspectos obstétricos e perinatais da infecção causada pelo SARS-CoV-2

Sobre os aspectos obstétricos da infecção COVID-19 é necessário considerar que esta é uma doença de aparecimento recente, não havendo conhecimento específico sobre o assunto para a elaboração de protocolos assistenciais. Em decorrência disto, várias orientações derivam da analogia com infecções causadas por outros vírus (SARS-CoV, MERS-CoV e H1N1) e tudo que existir de evidências hoje estará sujeito a modificações a partir da geração de novos conhecimentos. As infecções causadas pelo SARS-CoV e MERS-CoV foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos publicados, apontam a necessidade de suporte avançado de vida para estas gestantes com severo comprometimento do prognóstico materno e gestacional. Todos realçam a importância dos cuidados com a dispersão do vírus8,9,32,33.  A maior experiência com estas graves infecções respiratórias de etiologia viral no ciclo gravídico e puerperal foi obtida com o manejo da infecção causada pelo H1N1. Para a COVID-19 é necessário aguardar a publicação de mais resultados que permitam a elaboração específica de protocolos assistenciais. No momento as orientações possíveis fundamentam-se no controle da dispersão do SARS-CoV-2 e estudos de avaliação de tratamentos que visam o controle viral.

Como mencionado previamente, as informações sobre a COVID-19 em gestantes não são numerosas, mas bem significativas. Basicamente, se somarmos todas as casuísticas publicadas até o momento não ultrapassam uma centena de casos.  Notar que as revisões publicadas até o momento repetem as mesmas casuísticas já publicadas, algumas considerando só aquelas publicações com maior número de pacientes obstétricas, outras incluindo descrição de casos. Sua avaliação deve ser cuidadosa para não termos a falsa impressão que já existe um número elevado de casos publicados. De forma geral, estas revisões concluem que a taxa de prematuridade pode chegar a 47%, morte fetal a 2,1%, morte perinatal a 7,1%. Destacam a elevada frequência de mães com necessidade de suporte avançado de vida, mas não foi descrito nenhum óbito nestas revisões34,35,36.  A seguir serão destacados os principais estudos com casuística própria.

A primeira casuística publicada avaliou retrospectivamente a evolução materna e perinatal de nove gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2 e que tiveram suas gestações resolvidas em Wuhan-China. Notou-se que as manifestações clínicas nestas gestantes não foram graves e o prognóstico materno foi considerado bom. Nenhuma gestante apresentava comorbidades prévias à gravidez, mas referiam história clara de exposição a pessoas com a infecção. A idade variou de 27 a 40 anos e a idade gestacional na resolução da gravidez variou de 36 a 38 semanas. Além de febre e pneumonia, alterações que todas as pacientes apresentaram, foram observadas complicações como pré-eclâmpsia e alteração de função hepática (um caso cada). Sobre os resultados perinatais merece destaque que não houve nenhuma morte fetal, morte neonatal ou asfixia neonatal. Quatro pacientes tiveram trabalho de parto pré-termo, mas além de 36 semanas gestacionais. Dois dos quatro recém-nascidos pré-termo tiveram peso ao nascer menor que 2500g, um deles filho da mãe que apresentou pré-eclâmpsia. Todos os nove neonatos tiveram índices de Apgar de 1º minuto acima de 8 e Apgar de 5º minuto acima de 9. Não foi detectado nenhum caso de transmissão vertical do vírus37.

A segunda casuística, também da China, relata o prognóstico neonatal de 10 crianças nascidas de nove mulheres (uma gestação gemelar). O início dos sintomas ocorreu antes do parto em quatro casos e em duas os sintomas surgiram no dia do parto. Em três delas o quadro clínico manifestou-se após o parto. Em sete delas o parto foi por cesárea, nenhum aparentemente em decorrência da COVID-9. O prognóstico materno foi considerado bom, com recuperação de todas elas. Já o prognóstico perinatal não foi tão bom, apesar de não haver nenhuma criança com Indice de Apgar de 5º minuto menor que 8. A taxa de nascimentos pré-termo foi elevada e houve morte de um dos neonatos, que nasceu pré-termo e complicou com hemorragia digestiva. O exame de biologia molecular não confirmou a presença do SARS-CoV-2 em nenhum deles. Os autores fazem a ressalva de que nesta casuística não houve transmissão vertical, mas o pequeno número de casos não permite esta conclusão de forma imperativa38

Resumidamente, a biologia molecular não confirmou a presença do SARS-CoV-2 em nenhum dos recém-nascidos destas duas casuísticas, portanto, nenhum caso de transmissão vertical. Também não foi encontrado o vírus nas amostras de leite e líquido amniótico que foram analisadas.

Na terceira casuística de maior número de gestantes foram avaliadas retrospectivamente 13 gestantes chinesas (hospitais fora de Wuhan-China). Três delas (23%) foram internadas com a COVID-19 durante a gravidez, mas tiveram alta em boas condições. Para estas a avaliação foi apenas gestacional. As outras dez gestantes (77%) foram avaliadas considerando o prognóstico materno, fetal e pós-natal. Todas as gestações foram resolvidas por cesariana, sendo cinco delas em situação de urgência devido a complicações na gravidez. Dentre estas cinco complicações que levaram à cesárea, três foram por sofrimento fetal agudo, um caso de ruptura prematura das membranas e um natimorto (sem especificar a causa). Seis pacientes (46%) tiveram trabalho de parto pré-termo entre 32 e 36 semanas de gestação. Uma gestante apresentou complicações respiratórias e renais, sendo necessário cuidados intensivos por tempo prolongado. Como visto o prognóstico materno e perinatal não foi tão favorável para as pacientes desta casuística. Também aqui não se registrou nenhum caso de transmissão vertical do vírus39.

Extensa revisão foi publicada por Rasmussen et al (2020), apontando que até o momento não havia sido confirmado nenhum caso de transmissão vertical do SARS-CoV-2 e nenhuma informação sobre o seu potencial para causar algum tipo de malformação fetal40.

Numa das mais recentes publicações sobre o assunto, uma informação preocupante e significativa, visto que aponta a probabilidade de que possa haver transmissão vertical do SARS-CoV-2. Em avaliação de 33 neonatos nascidos em Wuhan-China, três deles apresentaram positividade do RT-PCR para o vírus. Os três nasceram por parto cesárea, dois deles de termo e um com 31 semanas (o único que necessitou de ventilação mecânica e tempo prolongado de internação em ambiente de tratamento intensivo). Os três tiveram pneumonia, mas sem quadro radiológico característico de COVID-19. A evolução final foi considerada adequada, não se registrando nenhum óbito. Até o momento a TV do SARS-CoV-2 ainda não tinha sido referida e documentada com RT-PCR. O número de casos ainda é restrito para se afirmar categoricamente que houve TV, mas é suficiente para se considerar a possibilidade41! A informação desta possibilidade poderá demandar algumas adequações das estratégias assistenciais. 

Parto

Do que se sabe até o momento o parto via vaginal continua sendo a forma mais adequada para a resolução da gravidez para gestantes portadoras da COVID-1926,42,43. Para casos com insuficiência respiratória as orientações sustentam a indicação de cesárea, havendo necessidade de discussão do caso com anestesia e neonatologia.

Amamentação

Ainda não há consenso sobre a liberação do aleitamento natural para puérperas portadoras da COVID-19, mas a opinião mais prevalente até o momento é para sua liberação, com a qual concordamos35. Esta conduta tem respaldo do CDC americano e da WHO, sugerindo que puérperas em bom estado geral deveriam manter a amamentação utilizando máscaras de proteção e higienização prévia das mãos26,43. Neste mesmo sentido estão os protocolos da ACOG44 e do RCOG45. A orientação do CDC Americano inclui a puérpera nesta discussão, considerando sua vontade e sua capacidade de seguir todas as orientações de higienização e uso de máscara. Por sua vez, o protocolo Chinês é muito mais estrito, afirmando a indicação de separação do neonato da mãe e contraindicando o aleitamento natural. Segundo suas orientações para liberar o aleitamento natural só em casos que a RT-PCR para o SARS-CoV-2 esteja negativo no leite46.

Atestados

Para gestantes que precisam de afastamento de suas atividades laborais por indicação médica de isolamento domiciliar ou ambientes com risco para a COVID-19 os códigos do CID 10 que podem ser utilizados são: B34.2 - Infecção por coronavírus de localização não especificada; Z35.7 – Supervisão de gravidez de alto risco devido a problemas sociais e Z20 – Contato com e exposição a doenças transmissíveis.

Cuidado pré-natal, obstétrico e puerperal em tempos de COVID-19

Para o atendimento pré-natal, obstétrico ou puerperal é necessário avaliar se a paciente não apresenta nenhuma alteração que a classifique como caso suspeito, provável ou já diagnosticado como portadora da COVID-19. Teremos então basicamente dois grupos de atendimento neste período de pandemia, o de gestantes assintomáticas e o de gestantes sintomáticas26. Esta divisão na verdade obedece a dois princípios que indicam segurança neste atendimento, o local e a equipe. Idealmente, o local de atendimento deve ser diferente quando se atende uma paciente sintomática daquele em que se atende uma paciente assintomática. O mesmo ocorre com a equipe de saúde responsável pelo atendimento. Mesmo que não se consiga locais geograficamente diferentes, uma divisão de ambientes é necessária. Esta divisão de ambientes ajuda na separação das equipes evitando a dispersão do horizontal do vírus. Este é um movimento difícil, pois muitas vezes, não é possível fazer esta divisão, principalmente em serviços com baixo número de casos e equipe reduzida. Não havendo condições de cumprir estas premissas o cuidado precisa ser ampliado, visto que o risco de dispersão do vírus veiculado pela equipe entre as pacientes é muito elevado nestas situações. Nessa situação os cuidados higiênicos com a lavagem das mãos, uso correto dos EPI’s e rigidez na cobrança dos princípios que regem estes cuidados passam a ter importância superlativa.

Gestantes, parturientes e puérperas SEM suspeita da COVID-19

 Considerando que as mulheres deste grupo não apresentam manifestações clínicas que sugerem COVID-19, em qualquer destes três cenários (pré-natal, sala de parto, enfermarias de puerpério) não há nenhuma modificação dos protocolos locais de atendimento. O uso de máscara pela equipe de atendimento, atavicamente negado por nossas autoridades sanitárias no passado, foi liberado para uso até fora do ambiente hospitalar. No entanto, continuam sendo enfatizados os cuidados com a higienização das mãos antes e depois dos atendimentos26

Como orientação adicional às gestantes lembra-se das orientações que já são oferecidas habitualmente para profilaxia da infecção pelo H1N1, em uma “intensidade” que não cause preocupação infundada, mas assertiva o suficiente para ser incorporada pela gestante. Dentre estas orientações salienta-se a importância do cuidado pessoal, vacinas e dos retornos além da higienização das mãos e, até o momento, o isolamento social na medida do possível, evitando aglomerações. Evitar contato com pessoas febris e com pessoas apresentando quadro de infecção respiratória é imperativo! Lembrar e fornecer folders ilustrativos mostrando que a higienização das mãos, evitar contato das mãos com boca, nariz ou olhos são as medidas mais efetivas contra a disseminação destas duas infecções5,6,24 Sabe-se que as informações são importantes e falam de estratégias simples, mas difíceis de serem efetivadas na prática por alterarem hábitos e costumes.  

Gestantes, parturientes e puérperas com sintomas da COVID-19

Para o atendimento de gestantes, parturientes e puérperas sintomáticas a ajuda do médico infectologista é fundamental. Dentro das orientações dos planos de contenção da infecção nos hospitais estes casos deveriam ser isolados até a definição diagnóstica, a qual será baseada na reação de RT-PCR no material obtido por swab (nasal, orofaringe) ou lavado nasal, traqueal ou bronco-alveolar. No entanto, a falta de leitos de isolamento e a demora na obtenção dos resultados não permitem considerar a melhor alternativa, que seria a internação. Neste cenário, o controle domiciliar controlado assume papel de extraordinária relevância se a gestante está em boas condições de saúde e tem condições de fazer o isolamento domiciliar (intelectuais, financeiras e suporte familiar). Sem estas condições o caso precisa ser individualizado26.  

Para gestantes, parturientes e puérperas com informações epidemiológicas e ou manifestações clínicas da COVID-19 ou até com diagnóstico confirmado da infecção, a implementação de medidas de controle deve ser prioritária. Importante lembrar que nestes casos a pesquisa diagnóstica deve considerar o H1N1 (vacinação deve pesar na decisão) como um dos principais diagnósticos diferenciais, ao lado das pneumonias bacterianas típicas e atípicas15.

Nos três cenários (pré-natal, centro obstétrico ou enfermaria de puerpério) a paciente precisa usar máscara cirúrgica. Por sua vez, o profissional que fará o atendimento deverá utilizar equipamento de proteção individual26,42

Para gestantes com sintomas é lógico que se considere o diagnóstico com RT-PCR para todas elas. No entanto, como a indicação oficial é só para pacientes graves devido ao número restrito de testes, fica esta lacuna. Com o tempo, havendo mais disponibilidade dos testes seria muito adequado indica-lo para todas as gestantes sintomáticas, independente da situação (pré-natal, pré-parto ou puerpério).

Gestantes sintomáticas no pré-natal

O ideal é que estas gestantes sejam atendidas em ambiente dedicado ao atendimento de pessoas com sintomas da COVID-19, com diagnóstico firmado ou não. Durante o atendimento, com base no comprometimento sistêmico e sinais de gravidade é que será definido se elas podem voltar para o domicílio com isolamento controlado, ou encaminhada para locais onde sejam disponíveis os recursos de internação (controle clínico sem ventilação mecânica) e também para suporte avançado de vida, caso seja necessário26

Neste atendimento de pré-natal devem ser aferidos dados do exame físico geral (coloração de mucosas, pressão arterial, presença ou não de edema), específico (aparelho respiratório, cardiovascular) e obstétrico (palpação, altura uterina, batimentos cardíacos do feto). Além destas avaliações físicas, a avaliação do comprometimento sistêmico laboratorial é mandatória (hemograma, oximetria de pulso, função hepática e renal, ferritina, avaliação da coagulação, entre outros que o estado clínico da paciente demandará). Considerando a idade gestacional, a avaliação eletrônica da vitalidade deve ser realizada utilizando as ferramentas habituais (cardiotografia, ultrassonografia) com degermação posterior dos equipamentos utilizados. 

Nos casos em que a opção for para controle domiciliar com isolamento, uma estratégia que estamos utilizando no HC-FMRPUSP é controlar a evolução da doença por telefone. Isto possibilita avaliar se a paciente precisa voltar ao hospital antes de 14 dias (período do isolamento) por piora de algum parâmetro de saúde, ao mesmo tempo que evita retornos para controle da doença ou para sanar eventuais dúvidas. Nossa expectativa é que, após 14 dias ela possa retornar à sua rotina pré-natal. Com diagnóstico firmado de COVID-19 sugere-se seguimento em pré-natal de alto risco até que se conheça mais sobre a evolução desta gravidez. O tempo dirá sobre o caminho correto!

Outra situação que pode surgir é o descontrole de alguma outra doença como hipertensão arterial, sangramentos genitais ou diabetes mellitus. Se não houver sinais de gravidade decorrente diretamente da COVID-19, preferencialmente ela internará em leitos com isolamento, sob responsabilidade da equipe da obstetrícia com suporte do Setor de Moléstias Infecciosas. Detectando-se alguma alteração clínica do seu estado de saúde referente à doença ela deverá ser avaliada por pessoal especializado para definir a necessidade de suporte avançado de vida ou uma internação com suporte de oxigênio e controle estrito será suficiente. A necessidade de internação desta gestante dependerá da detecção dos sinais de gravidade da infecção caracterizados pela queda do estado geral (taquipneia (FR≥24 IRPM), dor torácica, saturação de O2 ≤ 94% e rebaixamento do nível de consciência)21. Na ausência de sinais de gravidade a gestante poderá ser submetida a isolamento domiciliar com controle da temperatura e dos sintomas respiratórios, retornando ao hospital se piora do quadro clínico. 

Gestantes com quadro grave de infecção pelo COVID-19 devem ser cuidadas por equipe multidisciplinar e a terapia deve considerar a necessidade de medidas de suporte avançado de vida, considerando o grau de comprometimento sistêmico. Neste cenário estará indicado o uso de imunomodulares (cloroquina ou hidroxicloroquina), azitromicina e heparina de baixo peso molecular, de acordo com o protocolo de terapia do HC-FMRPUSP31. Se a paciente não apresentar melhora com a oxigenação e a dosagem da ferritina for elevada, considerar uso de transfusão sanguínea21

Segundo orientações da WHO como as manifestações clínicas da infecção COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas, em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro. Por esta razão acrescenta-se a este tratamento o uso de oseltamivir, ceftriaxona e azitromicina (caso já não esteja usando)15.

Para esta situação a interrupção eletiva da gravidez deve ser avaliada. Lembra-se que as decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e baseadas em fatores como: idade gestacional e condição de viabilidade e vitalidade fetal. Consultas com especialistas em obstetrícia, neonatologia, anestesia e terapia intensiva são essenciais e valiosas26.

Parturientes

Para o atendimento de parturientes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 a assistência obstétrica deve ser prestada em ambiente dedicado a estas mulheres. Adaptações serão necessárias, principalmente visando evitar a disseminação da infecção para outras pacientes e para a equipe de saúde. Tanto o ambiente misto quanto a equipe mista são formalmente desaconselhados. Relembra-se o uso obrigatório de máscara para a parturiente e EPI para a equipe. 

Neste cenário também estará indicado o uso de imunomodulares (cloroquina ou hidroxicloroquina), azitromicina e heparina de baixo peso molecular, de acordo com o protocolo de terapia do HC-FMRPUSP39. Se a paciente não apresentar melhora com a oxigenação e a dosagem da ferritina for elevada, considerar uso de transfusão sanguínea21,31.  

O parto via vaginal é o preferido para estas mulheres, conduta que encontra amparo amplo na literatura42-45. Está liberado o uso de misoprostol, ocitocina e analgesia de parto. Tanto no parto vaginal como na cesárea, orienta-se clampagem imediata do cordão umbilical e evitar o contato pele a pele26. Os serviços de neonatologia orientam que o recém-nascido estará liberado para contato com a mãe após o banho.

Parturientes em situação de gravidade, considerando idade gestacional, condição de viabilidade e vitalidade fetal e estágio do trabalho de parto, a cesárea poderá ser uma opção valiosa. A discussão com especialistas em obstetrícia, neonatologia, anestesia e terapia intensiva são extremamente importantes26.

Puérperas

De forma geral, se a puérpera não tem nenhum comprometimento grave decorrente da COVID-19 o período puerperal, na maioria das vezes, é tranquilo. A amamentação natural com os cuidados básicos de máscara na mãe com higienização das mãos está liberada26.

Da mesma forma que ocorre durante o trabalho de parto, se houver necessidade terapêutica no puerpério estará indicado o tratamento imunomodulador (cloroquina ou hidroxicloroquina), azitromicina, heparina de baixo peso molecular, oseltamivir e ceftriaxona15,31

Não há necessidade de separar a mãe e o recém-nascido em alojamentos diferentes. Orienta-se manter uma distância mínima de dois metros entre a cama da mãe e o berço da criança. 

Estabelecida a amamentação de forma consistente, a alta hospitalar pode ser efetivada, normalmente entre 48 a 72 horas. Neste momento é fundamental a ação da assistente social para definir as condições estruturais do domicílio desta família, visando a manutenção do aleitamento natural de forma segura. Na alta, não esquecer das orientações sobre anticoncepção, retornos de puerpério e de puericultura. Da mesma forma, até os 14 dias de puerpério o controle deve ser telefônico disponibilizando um número de telefone para consultas pela puérpera. Reiteramos o caráter transitório das informações aqui divulgadas. Alguns dos sites aqui referenciados apresentam atualização diária globalizando as informações de forma extremamente efetiva.

Deixamos aqui expresso que o compromisso e a disposição de atualizar periodicamente este texto nas plataformas em que for publicado de forma digital (esta é a terceira revisão do texto).  Isto parece ser necessário pelo menos até que as pesquisas possam achar o caminho efetivo da profilaxia e ou da cura da infecção causada pelo SARS-CoV-2. 

 

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